课程案例

案例1：

病例名称：

社区获得性肺炎

基本情况描述：

患者，女，41岁，汉族，以“发热1周”为主诉入院。患者自述无明显诱因，于1周前出现发热，体温最高达39.7℃，伴寒战、咳嗽、咳痰。咳嗽频繁，痰多，黄色粘痰，胸痛，全身肌肉酸痛。4d前就诊于我院门诊，患者出现咽痛、声嘶的症状，查胸片示左上肺索条影。血常规示:WBC9.12×109/L，中性粒细胞百分比80%，给予头孢曲松、喜炎平等治疗后仍发热(约38.0℃)，为系统治疗入我院重症医学科。入院诊断:肺部感染。入院时患者体温38.7℃，WBC10.44×109/L。肺部CT示:左肺上叶见片状实变影，左肺上叶及下叶背段多发斑片影，考虑炎性病变。

初期治疗方案：

给予头孢哌酮钠舒巴坦抗感染治疗，注射用氨溴索化痰，注射用多索茶碱解除支气管痉挛，氯雷他定片、孟鲁斯特钠片减轻气道高反应等治疗。

存在的问题：

治疗4d后，咳嗽咳痰症状较前减轻，但患者仍发热，体温波动在38℃左右，转入呼吸科继续治疗。入院前使用过头孢曲松，治疗效果不佳，可能造成痰培养结果假阴性。

临床药师根据患者的病情及指南，认为选用头孢哌酮钠舒巴坦抗感染治疗不合理，原因如下:①根据入院时患者肺部CT及我国2006年CAP诊治指南，可判定其为重症肺炎;②患者无铜绿假单胞菌的危险因素，如结构性肺病、使用糖皮质激素、过去1个月中广谱抗菌药物应用＞7d、营养不良等。所以在选用抗菌药物时:①无需选择具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物头孢哌酮钠舒巴坦;②无需选择覆盖非典型病原体(肺炎支原体以及衣原体)的抗菌药物。但因转入呼吸科前已使用头孢哌酮钠舒巴坦治疗4d，故延用头孢哌酮钠舒巴坦并建议联合阿奇霉素覆盖非典型病原体。"

方案调整：

临床药师根据患者目前抗感染治疗情况以及我国2006年CAP诊治指南，建议延用头孢哌酮钠舒巴坦并联合注射用阿奇霉素0.5gqd覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及非典型病原菌治疗。患者用药两天后体温波动在37.5℃左右，但诉有耳鸣耳闷等症状。医生考虑可能与感染波及耳咽管有关，第4天无发热，体温36.4℃，仍有咳嗽咳痰，痰量少，WBC9.16×109/L，N%78.3，PCT0.06ng/L，抗感染治疗有效，但耳鸣等症状仍未消失，行声阻抗及纯音测定:双耳耳聋。临床药师会诊，认为患者感染好转，但耳部的症状逐渐加重，考虑由用药引起，建议停用可能导致患者听力损害的阿奇霉素，排除药物因素的影响;同时行维生素B1注射液、维生素B12注射液营养神经，银杏叶提取物注射液改善耳部血流及神经障碍，5d后，重新行声阻抗及纯音测定:听力正常。复查肺部CT:炎性病变较前明显吸收，体温正常(36.6℃)，无咳嗽咳痰，好转出院，并嘱患者在今后的抗感染治疗中，避免使用易导致耳聋的药物，如氨基糖苷类、糖肽类、大环内酯类等。

调整要点：

1.联合阿奇霉素覆盖非典型病原体.2.阿奇霉素导致患者听力损伤，停用，予以维生素B1注射液、维生素B12注射液营养神经，银杏叶提取物注射液改善耳部血流及神经障碍"

来源：

1.柴黎明,周立英,朱卫江.一例社区获得性肺炎患者抗菌药物的选择及使用阿奇霉素致药源性耳聋的药学监护[J].实用药物与临床,2015,18(07):829-831.

案例2：

病例名称：

慢性阻塞性肺疾病

基本情况描述：

患者，男，75岁，因反复咳嗽、咳痰、胸闷、气喘20余年，加重伴发热2个月，呼吸困难2h，本院以“肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重”收治入院。入院查体为T：36.9℃，P：80次/分，R：22次/分，BP：125/80mmHg，桶状胸，腹式呼吸，呼吸稍急促，呼吸节律欠整齐，深度欠均匀，肺部叩诊清音，呼吸音粗，可闻及干湿啰音；其余未见异常。肺部CT提示：慢性支气管炎、肺气肿合并右侧肺炎，炎性索条征象；双侧胸膜局限增厚、黏连；右肺下叶软组织密度影；肺动脉增粗，主动脉壁及冠状动脉壁钙化；双肾多发囊肿。血常规示：白细胞11.99×109·L.，中性粒细胞数10.14×109·L.，中性粒细胞比率0.85；C反应蛋白164.47mg·L.，血沉90mm·h1。肝肾功能示：总蛋白58.6g·L.，白蛋白35.1g·L.，尿素氮10.74mmol·L.，尿酸540μmol·L.。入院诊断：肺占位性质待查；AECOPD；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心功能不全。

初期治疗方案：

患者入院后，给予头孢他啶(2g，ivgtt，q12h)联合左氧氟沙星(0.6g，ivgtt，qd)抗感染，甲泼尼龙(40mg，ivgtt，qd)抗炎，多索茶碱(0.3g，ivgtt，qd)解痉平喘，氨溴索(30mg，iv，bid)祛痰，泮托拉唑(40mg，iv，qd)预防应激性溃疡。

存在的问题：

入院第2天，因患者咳嗽咳痰剧烈，咳嗽时胸闷气喘加重，给予复方甲氧那明胶囊口服(25mg，2粒，po，bid)；入院第6天，入院第8天，患者出现四肢震颤，持续时间约10min；治疗上因患者咳嗽、咳痰、胸闷、气喘症状改善不明显，停用头孢他啶，改为美罗培南(0.5g，ivgtt，q8h)，其余用药不变；入院第9天，患者再次出现震颤，头部、四肢不自主剧烈抖动，震颤持续时间约2h后逐渐停止。

方案调整：

"患者初期使用的药物共有7种，包括头孢他啶、左氧氟沙星、多索茶碱、甲泼尼龙、氨溴索、泮托拉唑、复方甲氧那明。查阅文献，未见头孢他啶、甲泼尼龙、泮托拉唑、氨溴索引起震颤的相关报道，而左氧氟沙星和多索茶碱则有可能引起患者震颤。患者给予左氧氟沙星后第8天出现四肢震颤，不能排除左氧氟沙星所致的可能；多索茶碱有引发震颤的报道，且均认为与其血药浓度有关，本例患者肝肾功能无异常，但患者入院第2天又给予了复方甲氧那明胶囊(每粒胶囊含氨茶碱25mg)，po，bid，多索茶碱与复方甲氧那明联用属重复用药，可能导致体内茶碱血药浓度升高。氟喹诺酮类可抑制茶碱N位去甲基化，使茶碱清除率下降，导致茶碱血药浓度升高，虽然左氧氟沙星对茶碱的体内代谢影响不大，但亦有案例报道。美罗培南有诱发癫痫的可能性，但用药时间不具有相关性且患者误癫痫病史，故可能性不大。

鉴于该患者左氧氟沙星抗感染治疗效果不佳，故停用左氧氟沙星，改用美罗培南(0.5g，ivgtt，q8h)联合利奈唑胺(0.6g，ivgtt，q12h)抗感染治疗，停用复方甲氧那明胶囊，并将多索茶碱的用法用量改为0.2g，ivgtt，qd。调整药物治疗方案后，患者未再出现震颤，未发生其他药物不良反应，病情逐渐好转。"

调整要点：

1.左氧氟沙星和多索茶碱可能引起震颤，且二者有相互作用。

2.复方甲氧那明胶囊含有氨茶碱，易造成重复用药，应避免与氨茶碱合用。

来源：

1.周鹏,孟杨.1例老年COPD急性加重患者多药联用致震颤的诊治分析[J].中国现代应用药学,2018,35(07):1063.066.

案例3：

病例名称：

高血压伴慢阻肺

基本情况描述：

患者，男性，66岁，因“咳嗽、憋喘1个月”入院。4个月前于当地医院，诊断为：（1）COPD；（2）哮喘发作；（3）高血压病（3级，极高危）；（4）心功能不全；（5）升主动脉瘤，行Bentall手术，术后给予华法林抗凝及其他对症治疗。近1个月来患者憋喘反复发作，门诊以“高血压病”收入院。入院查体：体温（T）36.5℃，血压（BP）135/68mmHg，脉搏（P）64次/min；体格检查：听诊双肺可闻及哮鸣音及少量湿性音，心律可闻及机械瓣膜音；入院心电图：窦性心律，V2-V6导联T波低平；实验室检查：嗜酸性粒细胞0.65×109L.，B型脑钠肽（BNP）16.1pg/ml，凝血酶原时间国际标准化比值（INR）1.88。患者近期服用华法林抗凝，服用美托洛尔、硝苯地平、厄贝沙坦、呋塞米、螺内酯等药物控制血压及改善心功能，血压控制在130～140/70～80mmHg。入院诊断：高血压病（3级，极高危，心功能Ⅱ级）；升主动脉瘤Ben-tall术后；COPD急性加重。

初期治疗方案：

呋塞米片(20mg,bid),螺内酯(20mg,bid),硝苯地平控释片(30mg,qd),氯沙坦钾片(50mg,qd),比索洛尔片(2.5mg,qd),华法林钠片(3.755mg,qd),二羟丙茶碱注射液(0.5g,qd),盐酸氨溴索注射液(60mg,bid),左氧氟沙星注射液(0.50g,qd),

存在的问题：

入院后患者体温恢复正常，血压控制在130.40/70-80mmHg，心率60-70次/分，但咳嗽、咳痰症状尚未减轻，偶有呼吸困难。

比索洛尔是选择性β1受体阻滞药，它与β1受体的亲和力比β2受体大11～34倍，是目前选择性最强的β1受体阻滞药，对呼吸系统副作用极小，谨慎应用于其他抗高血压药治疗无反应或不能耐受的支气管。

方案调整：

临床药师分析认为，尽管比索洛尔的心脏选择性是最强的，但其禁忌证及不良反应同样存在很多呼吸系统方面的症状。因此，临床药师认为，患者入院后所出现的哮喘加重与其一直服用比索洛尔降压有关。

由于患者长期应用该方案控制血压，如停用β受体阻滞药，可能造成血压波动，且患者长期服用华法林抗凝，血压的突然升高易造成出血，故不建议停用比索洛尔，可加用β2受体激动药，如沙丁胺醇、沙美特罗等，以拮抗比索洛尔对β2受体的阻滞作用，从而减轻患者的呼吸系统症状。临床医师采用了加用长效β2受体激动药沙美特罗替卡松的方案。

调整要点：

比索洛尔的心脏选择性是最强的，可谨慎应用于其他抗高血压药治疗无反应或不能耐受的支气管，但其禁忌证及不良反应同样存在很多呼吸系统方面的症状，可加用吸入性β2受体激动剂予以缓解。

来源：

1.许懿,谢继青,牟燕,舒鹤,孙成春.临床药师参与治疗1例高血压伴慢性阻塞性肺疾病患者服用比索洛尔致哮喘加重的病例分析[J].中国药房,2013,24(10):953-955.

案例4：

病例名称：

急性慢阻肺伴前列腺增生

基本情况描述：

患者男性，74岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促伴双下肢水肿5年，加重2周”入院。外院临床诊断为“AECOPD、肺源性心脏病”，给予注射用盐酸头孢甲肟抗感染、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎、盐酸氨溴索注射液祛痰治疗6d后，上述症状无明显好转，为进一步诊治收入我院呼吸内科。患者既往有BPH病史5年，曾间断服用非那雄胺胶囊5mg，qd+盐酸特拉唑嗪片2mg，qd对症治疗。入院查体：体温36.8℃，心率112次/min，呼吸20次/min，血压141/75mmHg，神智模糊，呼之能应，咽不红，扁桃体无肿大，口唇发绀；桶状胸，肋间隙增宽；双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音；心音尚有力，节律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，P2＞A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢轻度凹陷性水肿；肛门直肠指诊示前列腺Ⅱ度增大。实验室检查示pH值7.46，氧分压39mmHg，二氧化碳分压32.6mmHg，碳酸氢根浓度23.5mmol/L，白细胞计数14×109L.，中性粒细胞百分比（N％）87.0％，C反应蛋白（CRP）72mg/L；尿常规、肝肾功能均无异常。

初期治疗方案：

予鼻导管吸氧3L/min，盐酸莫西沙星氯化钠注射液400mg，ivgtt，qd抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，ivgtt，q12h抗炎，吸入用乙酰半胱氨酸溶液3mL，雾化吸入，bid+盐酸氨溴索注射液30mg，ivgtt，qd祛痰，呋塞米注射液20mg，iv，qd消除水肿，氯化钾缓释片1g，po，bid预防性补钾。异丙托溴铵溶液500μg，雾化吸入，tid+硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液5mg，雾化吸入，tid+氨茶碱注射液0.25g，ivgtt，qd解痉平喘。

存在的问题：

入院第4天，患者出现尿频，约4～5min1次，伴有明显的坠胀感、排尿时疼痛感和肛门胀痛感；查体示膀胱区膨隆平脐下三横指，压痛；复查泌尿系+肝胆胰脾彩超示膀胱残余尿量估测1274mL，出现AUR，予留置导尿后症状缓解。临床药师通过结合患者病情及所用药物，指出可能是由异丙托溴铵所致。

方案调整：

加用非那雄胺胶囊5mg，po，qd缩小前列腺体积、改善梗阻+盐酸特拉唑嗪片2mg，po，qd松弛尿道平滑肌。解痉平喘方案更改为硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液5mg，雾化吸入，tid+氨茶碱注射液0.25g，ivgtt，qd，并停用利尿药和氯化钾，抗感染、抗炎、祛痰治疗方案同前。后患者未再出现排尿异常。

调整要点：

用短效或长效吸入性抗胆碱药（IACs）治疗COPD患者，可增加男性患者发生的风险，对已有尿道梗阻的患者，其尿潴留的危险性将明显增高。

来源：

1.何霖,杨培洪,程模,蔡雨君.1例AECOPD伴良性前列腺增生患者使用支气管扩张药致急性尿潴留的药学监护[J].中国药房,2017,28(20):2858-2861.

案例5：

病例名称：

难治性支原体肺炎

基本情况描述：

患儿，男，7岁，体质量 22.5 kg。2018年9月 30日前无明显诱因出现发热，最高体温达40.1 ℃，伴干咳，自行服用蒲地蓝口服液，仍反复发热，咳嗽较前加剧。遂于10月2日以“急性支气管肺炎”被当地医院收治，经抗感染及对症支持治疗后咳嗽稍好转，具体用药不详，但仍反复发热，自动出院。10月5日患儿于我院门诊就诊。

初期治疗方案：

先后给予注射用阿奇霉素（静脉滴注，10mg/kg/d，10月 5日－10月 7日）、注射用头孢曲松钠（60mg/kg/d，静脉滴注，10月 5日－10月 7日）、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（50mg/kg/d，静脉滴注，10月8日）、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠[1.8 mg/（kg d），静脉滴注，10月 5日－10月 8日）、盐酸氨溴索注射液[每次 15 mg，静脉滴注，10月6日－10月7日]及雾化对症支持治疗。

存在的问题：

患儿仍反复发热，热峰38.9℃，咳嗽无明显好转。

方案调整：

肺炎支原体 IgM 抗体阳性（异常），乳酸脱氢酶（LDH）为 458 U/L↑，可能为耐药难治性支原体肺炎。对于大环内酯类耐药的肺炎支原体肺炎，推荐四环素类抗生素（例如米诺环素、多西环素）和氟喹诺酮类（例如左氧氟沙星）可作为替代治疗，疗程为 10 d，但是这两种药对于儿童的应用均有局限性。氟喹诺酮类药物应用并未引起儿童关节病，因此新观点认为喹诺酮类在某些儿童中的益处超过轻微的短期关节毒性风险，故停用注射用阿奇霉素，更换为盐酸左氧氟沙星注射液，13.3mg/kg/d，bid，静脉滴注。

调整要点：

权衡利弊，应用最大获益药物

来源：

1. 海莉丽,朱琳,朱逸清,李智平,马姝丽.临床药师对1例儿童难治性肺炎支原体肺炎并发脑梗死的药学监护[J].中国药房, 2019, 30(23):3297-3301.

案例6：

病例名称：

支气管哮喘

基本情况描述：

患者，男，69岁，15年前于我院诊断为“支气管哮喘”，予解痉平喘等治疗后症状可缓解，平素不规则吸入“沙美特罗替卡松50/100μｇ、沙丁胺醇”等吸入剂，但气喘症状控制不佳，平路快走即感气喘，一天前出现发热，体温最高达38.5℃，伴咳嗽，咳少量黄色黏痰，稍活动即感气促，就诊于我院急诊科。血常规：ＷＢＣ19.6×10⁹个／Ｌ，ＮE 86.6％。予头孢美唑抗感染，氨溴索化痰等治疗后，患者仍有发热、喘憋感及干咳，拟“支气管哮喘急性发作，肺部感染”收住入院。

初期治疗方案：

考虑社区性感染，遂予莫西沙星抗感染，另患者气促明显，予甲泼尼龙注射液抗炎，碳酸氢钠雾化，氨溴索静滴化痰，氨茶碱解痉平喘等治疗，经2周抗感染治疗后，停用全身用激素，予规范吸入沙美特罗替卡松50／10ug治疗，患者体温降至正常、咳嗽咳痰减轻、感染指标下降，将之前的氨茶碱注射液0.25g iv drip，q12h，改为0.2g po tid序贯治疗。

存在的问题：

患者仍诉憋气、胸闷感，较前无明显改善

方案调整：临床药师建议监测血清茶碱的浓度，结果回报，患者血清茶碱谷浓度5.4μｇ/ml，低于该药的治疗窗10-20μｇ/ｍl，结果偏低。说明书推荐的氨茶碱常用量是0.3-0.6ｇ/ｄ，对于难以控制的哮喘可酌情调整剂量，因此，建议医生可加量氨茶碱片改为0.3g po tid。

调整要点：难以控制的哮喘可酌情调整氨茶碱用量

来源：

1.魏晓霞,黄旭慧,蒋秀焰,孙红.治疗药物监测指导个体化给药方案案例分析[J].中国医院药学杂志,2014,34(11):941-943.

案例7：

病例名称：

扩张性心肌病伴腹胀

基本情况描述：

患者，男，66 岁，因“发作性胸闷、气短 6 个月余”入院。入院心超提示: 左心室射血分数( LVEF) 33% ，左心室舒张末内径 70 mm。入院诊断为扩张型心肌病、心肌致密化不全、心功能不全、心功能Ⅳ级、心律失常、心房颤动。入院后，患者持续性腹胀，考虑为长期心功能不全致胃肠道淤血所致。

初期治疗方案：

医嘱给予多潘立酮10 mg tid 促胃动力

存在的问题：

多潘立酮是我国目前临床上应用较为广泛的促胃动力药，因该药有心血管系统不良影响的报道，

可导致 QT 间期延长、尖端扭转型室速、严重室性心律失常、甚至突发心源性死亡。

方案调整：

心内科经 CYP3A4 酶代谢的药物较多，包括氨氯地平、地尔硫 、胺碘酮、辛伐他汀、阿托伐他汀、替格瑞洛等。药师建议将多潘立酮调整为伊托必利，因该药与5 － HT4受体无亲和力，无 Q-T 间期延长所致的心血管事件不良风险，且该药经黄素单加氧酶代谢，不受 CYP450 酶代谢影响。

调整要点：

伊托必利心血管不良反应风险低，与心血管系统常用药物代谢途径不同。

来源：

1.赵淑娟,赵红卫,蔡海霞,陈博雅,曹晶晶,秦玉花.心内科临床药师在药物治疗实践中的典型案例分析[J].中国临床药理学杂志,2016,32(21):2003-2005.

案例8：

病例名称：

慢性胃肠炎

基本情况描述：

患者，男，75岁。1周前无诱因间断黑便1d内2或3次，无脓，无鲜血;伴有腹痛、腹胀，能忍受未在意;3d前出现双下肢乏力明显，腹痛、腹胀加剧，伴恶心、烧心、反酸、腹泻，伴意识混乱。查血红蛋白为47g·L.，头颅CT示老年性脑改变。既往高血压、高脂血症10年余，血压最高180/100mmHg，服用苯磺酸氨氯地平、阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片，糖尿病8年余，服用格列喹酮片。诊断:糖尿病、高脂血症、高血压3级、消化道出血、慢性胃肠炎、贫血。

初期治疗方案：

高血压、糖尿病沿用既往治疗方案，消化道症状采用泮托拉唑40mg，qd，静脉滴注，合并每晚口服雷贝拉唑肠溶胶囊1粒，抑酸。

存在的问题：

入院第3天，一般状况可，能正确对答，夜间仍有反酸、烧心症状。

方案调整：

质子泵抑制药作用于酸分泌的最终环节，其抑酸效果强且作用持续时间更长，但会出现“夜间酸突破”，就目前的认识，之所以会出现这种现象主要是与质子泵抑制药的作用机制有关。质子泵抑制药仅对胃壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。而胃壁质子泵通道会在长时间空腹后再受到食物(或其他物质)刺激下大量激活。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用降低。另外，组胺作为人体胃酸分泌的主要通道之一，在夜间分泌量大。药师建议将夜间的雷贝拉唑肠溶胶囊更换为法莫替丁片。后症状缓解。

调整要点：

组胺作为人体胃酸分泌的主要通道之一，在夜间分泌量大。夜间酸突破宜选用H2受体阻断剂。

来源：

1.于海霞,马超.消化性溃疡患者治疗的药学监护[J].医药导报,2015,34(08):1114.116.

案例9：

病例名称：

胆总管结石伴急性梗阻化脓性胆管炎

基本情况描述：

患者，男性，42 岁，体质量60 kg，因“右上腹痛伴发热5 d”为主诉入院，入院诊断为胆总管结石伴急性梗阻化脓性胆管炎、肝脓肿、感染性休克、低蛋白血症、肝功能异常、慢性肾功能不全。查体:体温36. 8 ℃，心率 128 次 /分，血压 75 /45 mmHg，巩膜黄染，右上腹腹肌稍紧，压痛、反跳痛明显，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音弱。肾功能示:肌酐161. 0 μmol/L ;细菌内毒素为0. 1 EU/mL。

初期治疗方案：

临床考虑患者感染严重，经验性选用万古霉素0. 5 g，q12h 联合亚胺培南西司他丁钠1. 0 g，q6h 抗感染治疗。万古霉素使用2 d后，患者体温36. 8 ℃。

存在的问题：

该患者经治疗后感染指标较前有好转，肌酐较前下降，但该患者感染性休克，为了更好地控制感染，万古霉素谷浓度应维持在 15 ～ 20 mg/L。而患者监测万古霉素谷浓度为7. 67 mg/L偏低。

方案调整：

临床药师打开 JPKD-vancomycin 模版，推算出该患者个体的药动学参数，依据上述参数推算出为万古霉素用法用量为：1. 0 g，q12 h，每次滴注时间大于1 h，使谷浓度可达到 10 ～ 15 mg/L，以确保疗效，防止耐药。

调整要点：个体化药物治疗方案调整

来源：

1.赖珺,李欣晴,吴丽丽,廖晓飞.万古霉素个体化给药流程的建立及案例分析[J].中国医院药学杂志,2018,38(15):1656-1660.

案例10：

病例名称：

溃疡性结肠炎

基本情况描述：

患者，男性，34岁，因“大便次数、性状改变7月余.加重4d入院。6个月前无明显诱因出现解黏液脓血便，每日2～3次，每次量少，伴发热.最高体温38℃.感里急后重，腹部隐痛不适.排便前明显.便后缓解.患者未重视及特殊处理，5个月前患者自觉症状较前加重，每日解黏液脓血便5～6次.入我院诊治.行肠镜检查诊断为溃疡性结肠炎（直乙结肠型.活动期）.住院给予地塞米松及锡类散灌肠.口服美沙拉嗦缓释颗粒及修复肠黏膜等治疗.患者病情好转出院.出院后继续口服美沙拉嗦缓释颗粒4g/d治疗.但患者未按医嘱.美沙拉嗪缓释颗粒自行减量，患者于4d前受凉后病情加重.解黏液脓血便每天10余次.里急后重感明显.便前左下腹痛明显.解便后腹痛可暂缓。

初期治疗方案：

入院后给予柳氮磺吡啶1g、po、qid抗炎；氨甲环酸1g、ivgtt、bid止血；丙胺谷氨酰胺修复肠粘膜；地塞米松5mg+锡类散3g+生理盐水100ml保留灌肠1次/晚。

存在的问题：

治疗2d后，患者一般情况仍差，解黏液脓血便十余次，里急后重明显。

方案调整：

临床药师会诊后认为，患者初始治疗予5－氨基水杨酸类药物柳氮磺吡啶口服联合地塞米松灌肠治疗效果不住，临床药师建议停用口服激素及灌肠.予甲泼尼龙40mg/d静脉滴注治疗，症状缓解后改为口服。止血药使用：该患者使用3种止血药物.氨甲环酸属于抗纤溶止血药.维生素K1为促进提血因子合成的止血药.卡络磺钠为降低毛细血管通透性止血药l。然而.现在并没有循证医学证据显示止血药对UC血便治疗有效.UC血便主要是由于肠黏膜炎症、糜烂、溃疡所致.而非凝血功能低下引起.只要炎症控制.便血症状就会缓解，该患者为活动期UC.常伴有血小板活化和高凝状态.促凝止血药物应用又会进一步加重高凝状态.容易导致血栓形成.加重肠黏膜缺血缺氧，因此临床药师指出该患者提血指标正常.氨甲环酸及维生素K1均为影响凝血机制的止血药.使用这两药治疗不仅止血效果不好，而且可能加重UC的血栓并发症，建议停用。医师采用建议。静脉激素治疗10d后.患者一般情况较前好转.解黄色稀糊便1欠.里急后重感减轻.左下腹痛缓解。治疗上将静脉激素改为口服泼尼松50mg/d治疗。

调整要点：

没有循证医学证据显示止血药对UC血便治疗有效，同时活动期UC.常伴有血小板活化和高凝状态.促凝止血药物应用又会进一步加重高凝状态。

来源：

1.詹世鹏,何菊英.临床药师参与1例重度溃疡性结肠炎患者的治疗实践[J].中国药房,2013,24(42):4020-4022.

案例11：

病例名称：

急性胆管炎

基本情况描述：

患者，女性，71岁，入院前半年无明显诱因出现高热、寒战伴恶心、呕吐，当地诊所给予对症处理，症状有所缓解。此后每月间断出现上述症状，在当地诊所治疗（具体治疗不详），于入院前1周上述症状加重且频繁发作，以“急性胆管炎”收住我院。

初期治疗方案：

患者入院后禁食水、胃肠减压，给予头孢美唑抗感染，泮托拉唑钠预防应激性溃疡以及肠外营养支持。第4天行胆总管探查、T型管引流、腹腔引流术，术后给予止血及肝水解肽、门冬氨酸鸟氨酸保肝治疗。

存在的问题：

术后第5天患者突然出现呼吸困难，伴恶心、呕吐，胸闷、气短，经积极治疗后症状无改善，且进行性加重，转入ICU。血常规示：WBC13.81×109·L.，N%87.8%，肝肾功能正常。

方案调整：

根据指南推荐，中度、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染，首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和第四代头孢菌素、单环类药物。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物。临床药师会诊后认为，头孢美唑从抗菌强度、胆汁浓度等方面评估其作为初始治疗并非首选，头孢美唑已使用了10d，感染未得到有效控制，血常规示：WBC13.81×109·L.，N%87.8%。临床药师建议选择美罗培南（0.5g，q8h）抗感染治疗，尽管美罗培南抗菌谱广，抗革兰阴性菌强，但为了避免长期应用广谱抗菌药物导致的二重感染，临床药师建议在病情稳定后降阶梯治疗，将抗菌药物更换为头孢哌酮舒巴坦，其对G-菌作用较强，且主要经胆汁排泄，对于胆道感染有较好的效果。临床医师同意并采纳药师意见。

该患者入院后给予泮托拉唑预防应激性溃疡，该患者属SU高危人群，有预防用药指征。但同时研究发现PPI的使用与艰难梭菌感染有关，抑酸药的使用会增加肺部感染的风险，这可能是由于胃内pH<3.5时，相当于无菌状态，不利于细菌生长，而当胃肠道pH>4时，增加了革兰阴性菌的定植。另外PPI的使用或许会损害中性粒细胞的功能；故建议患者可自主进食，即可停药，医师采纳。

调整要点：

1在选择经验性治疗的抗菌药物时需综合考虑所选抗菌药物抗菌谱、急性胆管炎的严重程度、有无肝肾疾病、患者近期（1年内）使用抗菌药物史，当地致病菌及其耐药情况、抗菌药物在胆汁中的浓度。

2严格把控PPI的使用指征及停药指征，避免其不良反应及药物间相互作用。

来源：

1.王丹,王燕萍,张帆,张建萍,武新安.1例急性胆管炎患者的用药分析及药学监护[J].中国药物应用与监测,2017,14(06):347-349.

案例12：

病例名称：

肾衰伴贫血

基本情况描述：

患者男性，35岁，于13年前无明显诱因出现乏力，颜面及下肢浮肿，尿量明显减少，于当地医院检查确诊为“CRF尿毒症期”，予血液透析治疗，tiw，期间多次入院，病情时有反复。高血压病史13年，平日血压150/80mmHg，规律服用非洛地平缓释片（波依定）5mg+酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）25mg，qd控制血压。本次入院前1个月于透析过程中及透析后，频繁发生肌肉痉挛，透析后期出现低血压，前1周无明显诱因出现肢体浮肿加重、乏力加重，胸闷气短明显，有时夜间喘憋咳嗽，偶有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血及咖啡样物质。入院诊断：（1）CRF尿毒症期；（2）肾性贫血；（3）肾性高血压；

初期治疗方案：

入院后仍予血液透析，tiw；予非洛地平缓释片5mg，po，qd+酒石酸美托洛尔片25mg，po，qd控制血压；多糖铁复合物150mg，po，qd+叶酸片10mg，po，tid+重组人促红素注射液3000IU，sc，tiw治疗贫血；

存在的问题：

血压控制不佳、血红蛋白（HGB）长期低于100g/L

方案调整：

临床药师考虑该患者病程长，并发症多，用药效果不明显，建议调整非洛地平缓释片剂量至5mg，bid，调整酒石酸美托洛尔片剂量至25mg，bid。同时尿毒症顽固性高血压多为肾素依赖性高血压，可加快患者肾功能恶化的速度，是导致患者肾功能恶化的主要因素，加用盐酸贝那普利片10mg，po，qd；考虑患者HGB长期低于100g/L，建议将口服铁剂改为静脉用药，给予患者5％葡萄糖注射液100ml+蔗糖铁注射液100mg，ivgtt，qd；考虑患者贫血原因复杂且严重，加用维生素B12片50μg，po，tid；增加重组人促红素注射液剂量至4000IU，sc，tiw。

调整要点：

1尿毒症顽固性高血压多为肾素依赖性高血压，可加快患者肾功能恶化的速度，是导致患者肾功能恶化的主要因素

2根据患者患者实际情况，依照指南，调整促红素剂量

来源：

1.王靖,宁重博,张翠娥,王彬,张凤云,马晓霞.临床药师参与1例慢性肾衰竭患者药物治疗的实践与分析[J].中国药房,2016,27(26):3729-3732.

案例13：

病例名称：

再生障碍性贫血

基本情况描述：

患者，女，63岁，身高160cm，体重68kg。2014年7月初无意间发现双上肢及左下肢散在皮肤瘀斑，压之不褪色。后瘀斑范围逐渐扩大，四肢、足部及腹部均可见瘀斑。2014年7月8日患者晨起无明显诱因呕鲜红色血1口，外院就诊给予输血小板等对症处理。为进一步诊治，于2014年7月14日入我院血液科就诊。既往患者有高血压病史7年，规律服用厄贝沙坦片降压，自述血压控制可。骨髓细胞形态学显示:骨髓三系增生极度减低。入院诊断为:①再生障碍性贫血;②高血压病(2级，高危)。

初期治疗方案：

口服环孢素软胶囊(CsA)治疗，药师建议起始剂量100mg，q12h。同时给予复方芦丁片、肾上腺色腙片控制出血;双环醇片保肝;醋酸氯己定溶液、制霉菌素片口含预防感染等对症治疗;厄贝沙坦片降压治疗;按需输注成分血。

存在的问题：

服用CsA2周后，其血药浓度波动在120～140ng·mL.之间，低于有效血药浓度范围(150～250ng·mL.)

方案调整：

克拉霉素是CYP3A4的底物，同时也是P-糖蛋白(P-gp)和CYP3A4的中效抑制剂，可以增加CsA的吸收并减少代谢，从而提升CsA血药浓度，并且价格低廉，不良反应相对较少。故药师建议加用克拉霉素0.25g，bid。2014年8月16日加用克拉霉素0.25g，bid，8月21日复查CsA血药浓度为187.8ng·mL.，克拉霉素起效。2014年9月3日复查CsA血药浓度为374.9ng·mL.，超出目标浓度范围，当日将CsA减量为75mg，q12h，9月10日查CsA血药浓度为266.7ng·mL.，患者浓度稳定，带药出院。

调整要点：

利用克拉霉素和CsA的相互作用来调整CsA的血药浓度，从而达到治疗效果

来源：

1.朱愿超,纪立伟,张亚同,赵明,梁良.1例再生障碍性贫血患者的药学监护[J].中国药学杂志,2016,51(15):1341.344.

案例14：

病例名称：

中性粒细胞缺乏

基本情况描述：

患儿，女性，12岁，身高155cm，体质量48kg，因“确诊淋巴瘤/白血病3月余”于2016年5月2日入院。患儿曾于2016年1月底确诊为淋巴瘤/白血病、中枢神经系统淋巴瘤，先后3次入院化疗，化疗方案为长春新碱+伊达比星+培门冬酶+泼尼松，化疗后未见明显不良反应。2016年4月17日，患儿入院行第4次化疗，方案同前，化疗后第10天查血常规无明显异常，且无特殊不适，于2016年4月27日出院。出院后第3日，患儿无明显诱因出现恶心、呕吐（胃内容物），伴畏寒、发热，体温最高达38.9℃，门诊查血常规示白细胞计数0.15×109L.，血小板18×109L.，单核细胞0.01×109L.，未检出中性粒细胞，为求进一步治疗收入院。入院诊断：（1）淋巴瘤/白血病；（2）中枢神经系统淋巴瘤；（3）中性粒细胞缺乏；（4）Ⅴ度骨髓抑制。

初期治疗方案：

入院当日，立即采集患儿血液标本进行细菌培养。医师经验性给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g，ivgtt，q8h抗感染；输注血小板进行升血小板治疗；给予重组人粒细胞刺激因子注射液150μg，sc，qd升白细胞；给予免疫调节药脾多肽注射液4mL，ivgtt，qd辅助刺激骨髓细胞增殖、增强造血功能。

存在的问题：

临床药师认为头孢哌酮钠舒巴坦钠用药剂量过大，建议减少单次剂量，医师未采纳。入院第2日，患儿仍有发热，最高39.3℃，并于夜间出现右侧鼻衄，医师给予酚磺乙胺注射液1.0g，ivgtt，qd止血，并以明胶海绵行鼻腔填塞，鼻衄渐止，血常规：中性粒细胞计数0.03×109L.，血小板7×109L.，凝血酶原时间11.3s，凝血酶时间16.8s，部分凝血活酶时间26.7s。入院以来血小板持续减少。

方案调整：

临床药师分析患儿病情及所用药物，不排除所用化疗药物（主要考虑伊达比星）引起的骨髓抑制及头孢哌酮钠舒巴坦钠引起的药源性出血。化疗药物致骨髓抑制通常出现在给药后10～14d，会导致患者白细胞和血小板水平降至最低，而该患儿发生出血时，距上次化疗结束已有17d，且出血后的血小板水平更低于入院时。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书中不良反应”项提示，血小板减少症的发生率为0.8％，故建议立即停用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，改用注射用美罗培南1.0g，ivgtt，q8h抗感染治疗，并加用重组人血小板生成素注射液15000U，sc，qd升血小板治疗。后血小板稍有上升，但仍低，建议继续输注血小板、重组人血小板生成素注射液，并继续给予脾多肽注射液辅助增强造血功能，后血小板、中性粒细胞逐渐恢复正常。

调整要点：

注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠不良反应项提示有血小板减少、低凝血酶原血症风险，应予以关注，同时结合患者既往用药情况进行综合分析。

来源：

1.邓冬梅,杨雪,杨程,吴畏,陈剑鸿.临床药师参与1例中性粒细胞缺乏伴发热白血病患儿的个体化药物治疗实践[J].中国药房,2017,28(35):4999-5003.

案例15：

病例名称：

药源性血小板减少

基本情况描述：

患者,男性,61岁,因“阵发胸痛7年,加重1个月”入院。无血液病史、药物过敏史和外伤手术史。入院诊断:冠心病、陈旧性前壁下壁心肌梗死、高脂血症。血常规结果为白细胞(WBC):6×109L.,红细胞(RBC):5.08×1012L.,血红蛋白(HGB):145g/L,PLT:185×109L.,血小板最大聚集率33.7%。

初期治疗方案：

住院5d后行冠状动脉造影检查及PCI。术中应用普通肝素10000u,患者血压、心率稳定,未述明显不适。术后给予低分子肝素抗凝治疗,术后当晚患者诉牙龈出血,右股动脉穿刺处少量渗血,生命体体征平稳。

存在的问题：

次日患者静脉穿刺部位可见小淤斑,皮肤可见少量点状出血点。复查血常规结果为WBC:11.3×109L.,RBC:4.63×1012L.HGB:130g/L, PLT:2×109L.，血小板最大聚集率:29.8%。

方案调整：

临床药师考虑患者曾用过普通肝素及低分子肝素,极可能是肝素诱导的血小板减少(HIT),建议立即停用肝素及低分子肝素。因患者处于PCI围术期,不宜立即停用抗凝药物,故换用磺达肝癸钠注射液2.5mg,ih,qd,既避免肝素的不良反应,又防止停用抗栓药物后可能形成血栓导致发生不良心血管事件。同时,给予甲泼尼龙200mg治疗,输注血小板2u,密切监测血小板上升情况。第3天出血停止,血小板明显上升,此后未再出血,亦无血栓形成。

调整要点：

肝素可诱导产生血小板减少，发生该情况时应立即停用。

来源：

1.汤姝,温强,杜书章,朱振峰,张晓坚.临床药师参与2例药源性血小板减少症诊治案例分析[J].中国药房,2015,26(14):1979.981.

案例16：

病例名称：

药源性血小板减少

基本情况描述：

患者,男性,58岁,因“活动后胸闷2个月”入院。既往有高血压病、高脂血症、脂肪肝,无血液病史、药物过敏史和外伤手术史。入院诊断:冠心病、劳力型心绞痛。血常规结果为PLT:294×109L.肝肾功能、凝血时间均正常,拟择期行PCI。

初期治疗方案：

口服阿司匹林(300mg负荷,100mg/d)、氯吡格雷(300mg负荷,75mg/d)及阿托伐他汀(20mg/d),次日行冠状动脉造影检查示冠状动脉三支病变,于前降支近中段分别置入2枚支架,术后予盐酸替罗非班静脉泵入,1h后患者出现寒战。

存在的问题：

盐酸替罗非班静脉泵入1h后患者出现寒战

方案调整：

医师仅认为是一般的输液反应,而临床药师因为经常阅读相关新药文献,了解盐酸替罗非班会引起急性血小板降低,有寒战等症状,而且有可能发生在24h内,建议急查血常规。3h后患者出现牙龈出血、穿刺部位皮下淤血,血常规结果为WBC:15.13×109/L,RBC:4.71×1012/L,HGB:141g/L,PLT:6×109/L。临床药师建议立即停用盐酸替罗非班,仍继续常规口服阿司匹林、氯吡格雷，后逐渐恢复正常。

调整要点：

盐酸替罗非班会导致严重的血小板减少，临床应用时应熟知其不良反应及相应的临床表现。

来源：

1.汤姝,温强,杜书章,朱振峰,张晓坚.临床药师参与2例药源性血小板减少症诊治案例分析[J].中国药房,2015,26(14):1979.981.

案例17：

病例名称：

2型糖尿病

基本情况描述：

患者 ，男，53 岁，诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、2 型糖尿病

初期治疗方案：

患者进行冠状动脉造影，医师拟停用二甲双胍片。

存在的问题：

是否有必要停用二甲双胍

方案调整：

该患者入院期间血糖波动较大，药师认为患者造影前可暂不停用二甲双胍。以往使用对比剂前停用二甲双胍的建议缺乏足够的循证医学证据，肾功能正常的患者使用二甲双胍不增加乳酸性酸中毒的风险，该患者肾功能尚可，肌酸酐为 87 μmol/L，计算的肾小球滤过率为 84. 62 Ml/min，因此使用对比剂前可不停用。但药师同时建议，造影前后应密切监测患者的肾功能.

调整要点：

造影前停用二甲双胍的指征把控

来源：

1.赵淑娟,赵红卫,蔡海霞,陈博雅,曹晶晶,秦玉花.心内科临床药师在药物治疗实践中的典型案例分析[J].中国临床药理学杂志,2016,32(21):2003-2005.

案例18：

病例名称：

糖尿病

基本情况描述：

患者，女，55岁，身高160cm，体质量59.5kg，因“反复多尿、多饮4年，再发1月”于2013年10月4日收入我院内分泌科。患者4年前诊断为糖尿病，给予生活方式干预同时服用二甲双胍片0.25g，po，tid降糖治疗，口干等症状有所缓解，患者未规律监测血糖。1个月前无明显诱因下再次出现口干、多尿等症状，同时伴有乏力，至当地医院查空腹血糖为19.82mmol/L。入院体检:T36.8℃，P79次/min，R20次/min，BP144/88mmHg，入院诊断:①2型糖尿病;②高血压病。

初期治疗方案：

入院当日( 2014 年 10 月 4日) ，给予吲达帕胺缓释片降压治疗、二甲双胍片联合重组人胰岛素注射液( 美国礼来制药有限公司，规格: 10 ml∶ 400 u），8 u、6 u、6 u 三餐前皮下注射 + 精蛋白锌重组人胰岛素注射液( 美国礼来制药有限公司，规格: 10 ml∶ 400 u，) 6 u 10: 00PM 皮下注射降糖治疗。

存在的问题：

患者诉出现上身皮肤发痒，以颈部及双上肢为主，体检未见明显红斑点及皮疹。皮肤科会诊进行抗过敏治疗后仍无好转。改用门冬胰岛素 30 注射液、精蛋白锌赖脯胰岛素 25 混合注射液均无好转。

方案调整：

患者既往未使用过胰岛素制剂，此次入院当日首次使用胰岛素制剂，其余在用药物与院外相同。临床药师考虑患者住院期间所使用的长效胰岛素和预混胰岛素中均添加了鱼精蛋白，可能是导致过敏的原因，故改用格列齐特缓释片 90 mg，po，qm + 甘精胰岛素注射液( 赛诺菲制药有限公司，规格: 3 ml∶ 300 u) 10 u 10: 00PM 皮下注射。后患者未诉不适。

调整要点：

分析患者的用药情况，根据出现过敏与用药的时间先后顺序，确定过敏原

来源：

1.潘文杰,黄鹏,蔡啸静,陈晓孩.临床药师参与1例胰岛素制剂过敏糖尿病患者的降糖方案制定[J].中国药师,2015,18(12):2114-2116.

案例19：

病例名称：

妊娠期甲状腺功能亢进

基本情况描述：

患者,女性,29岁,因“查体发现血清游离甲状腺素(FT4)、血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)升高1d”入院。患者妊娠17+2周,今为查体来院,心电图显示:窦性心动过速,心率120次/min;甲状腺超声示:甲状腺弥漫性病变,双侧颈部多个淋巴结可见;甲状腺功能三项显示示: FT314.68 pmol/L(3.1~6.8pmmol/L), FT446.36pmol/L(12~22pmmol/L),促甲状腺素(TSH)<0.016μIU/ml(0.27~4.2μIU/ml)。患者诉有怕热多汗,无紧张焦虑,无疲乏无力及多食善饥,无多言好动及焦躁易怒,无记忆力减退,无心悸气短。患者为求进一步检查治疗,以“甲状腺功能亢进症”收入院。入院后查体:心率96次/min,甲状腺Ⅰ度肿大,质韧,无压痛,未闻及血管杂音。检验检查示:C反应蛋白<2.97mg/L,甲状腺功能五项:FT312.38pmol/l,FT443.32pmol/l,TSH<0.016μIU/ml,甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)9.76IU/ml(0~5.61IU/ml),甲状腺球蛋白抗体(TgAb)51.84IU/ml(0~4.11IU/ml),肝功能、电解质、血常规等无明显异常。

初期治疗方案：

富马酸比索洛尔片2.5mg、qd及丙硫氧嘧啶(PTU)50mg、tid、po,同时给予补充电解质、维生素C、维生素B6、及营养心肌等治疗。

存在的问题：

潜在肝功能影响

方案调整：

患者妊娠17+2周,属T2期,既往无甲状腺功能亢进病史,甲状腺Ⅰ度肿大,TPOAb抗体阳性,可判断为妊娠Graves甲状腺功能亢进,应首选ATD治疗。患者入院后给予PTU50mg、tid、po,为避免出现急性肝功能衰竭等不良反应,药师向医师提供最新指南及文献,指出T2期的一线治疗药物为甲巯咪唑（MMI）,建议其停用PTU,改用MMI治疗。医师考虑后于第2日采纳,使用MMI10mg、qd、po。

调整要点：

妊娠期抗甲状腺药物的选择

来源：

1.王可可,陈希,梁宇.临床药师对1例妊娠甲状腺功能亢进患者的药学监护[J].中国药房,2014,25(30):2872-2874.

案例20：

病例名称：

甲状腺功能亢进

基本情况描述：

患者吴某，女，62岁，因“发现颈部包块3年多，心悸、多汗1年多、双下肢水肿2月”入院。1年多前患者查甲功诊断“甲亢”，予以PTU100mgtid治疗，规律门诊随访调药;2个多月前患者出现走平路喘累，并反复出现双下肢凹陷性水肿伴疼痛，并逐渐出现下肢散在瘀斑、瘀点。入院查体:T36.5℃、P每分钟130次、Ｒ每分钟21次、BP112/65mmHg、BMI15.11kg·m－2，甲状腺Ⅲ度弥漫性肿大，无压痛，无结节，可闻及血管杂音。心律不齐，第一心音强弱不等。双下肢及脚踝部中度凹陷性水肿，双下肢及足部色素沉着，可见散在瘀斑。入院诊断:①甲状腺功能亢进症，Graves病，甲亢性心脏病。②白细胞减少症。③中度贫血。

初期治疗方案：

患者入院后，予以比索洛尔控制心室率，氢氯噻嗪利尿，利可君、鲨肝醇、重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞，泮托拉唑抑酸，硫酸亚铁纠正贫血。

存在的问题：

入院d4，患者双下肢出现数枚直径约0.5～2cm的圆形红斑，无压痛触痛，无高出皮面，伴有双膝关节疼痛，血常规提示三系减少，大便隐血持续阳性，但骨穿和钡餐结果未见异常。尿蛋白+－、尿隐血+++;血沉120mm/h，CＲP19.60mg/L;C-ANCA阳性(1∶100)，P-ANCA阳性(1∶320)，MPO抗体阳性，PＲ3抗体阳性，抗肾小球基底膜抗体阴性。入院d10，患者出现痰中带血，血常规:红细胞计数2.24×1012/L，血红蛋白56.0g/L，直接Coomb's试验(+)。血及尿本周蛋白:κ轻链、λ轻链均升高。

方案调整：

经临床药师和临床科室等多学科会诊，考虑长期使用PTU药物所致严重的AAV（中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎），导致皮肤关节、肺、肾脏、消化道、骨髓等多器官损害，停用PTU，予以泼尼松或甲泼尼龙联合环磷酰胺治疗，升白细胞、升血小板、输注洗涤红细胞、血浆及冷沉淀等处理，患者双下肢皮疹消退，关节疼痛好转，三系减低有所改善，大便隐血阴性。

调整要点：

PTU可引起AAV，出现时应立即采取相应措施

来源：

1.向翼,程庆丰,朱深银,赵亮,李欣宇,邱峰,李启富,周欣.临床药师参与2例丙硫氧嘧啶致抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的病例分析[J].中国新药杂志,2017,26(05):593-597.

案例21：

病例名称：

2型糖尿病、糖尿病周围神经病变等

基本情况描述：

患者，女，５８岁，因“口干、多饮、多尿６年，四肢麻木１年”于２０１５年６月３０日入住我院内分泌科。３年前确诊２型糖尿病，予以“三短一中”胰岛素方案降糖，未予重视和监测血糖，近１年发生低血糖的频率增加。入院经完善相关检查后诊断为“２型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病性大血管病变、糖尿病肾病Ｖ期、慢性肾功能衰竭、ＣＫＤ４期、肾性贫血，高血压病（３级、极高危），高脂血症，严重骨质疏松症”。入院第１～３天，患者的检查结果回报：随机血糖１０.４ｍｍｏｌ·Ｌ.，随后血糖监测均为空腹血糖正常，餐后血糖波动在８.０～１５.７ｍｍｏｌ·Ｌ.；ＨＧＢ８８ｇ·Ｌ.；肌酐２１１.９μｍｏｌ·Ｌ.，β２－微球蛋白６.７７ｍｇ·Ｌ.；ＴＧ２.１ｍｍｏｌ·Ｌ.，ＴＣ６.０５ｍｍｏｌ·Ｌ.，ＨＤＬ１.１８ｍｍｏｌ·Ｌ.，ＬＤＬ４.３８ｍｍｏｌ·Ｌ.；心脏彩超示室间隔增厚，主动脉瓣反流，左室舒张功能减退，主动脉弹性减退；颈动脉彩超示双侧颈动脉内中膜不均匀性增厚，双侧颈动脉内斑块形成；四肢多普勒示所查动脉波形异常，ＡＢＩ值低，左下肢动脉中度狭窄。

初期治疗方案：

赖脯胰岛素注射液、甲钴胺注射液、硫辛酸注射液、前列地尔注射液、辛伐他汀片、肾衰宁片、苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦片、盐酸特拉唑嗪片、碳酸钙Ｄ３片、阿法骨化醇片、琥珀酸亚铁片

存在的问题：

苯磺酸氨氯地平说明书中不良反应载明会导致周围神经病变。该患者四肢麻木１年，周围神经病变较严重，应规避可能的药品不良反应；

患者入院时的血肌酐水平计算其肌酐清除率约２４ｍＬ·ｍｉｎ.，故建议医生谨慎使用辛伐他汀；

患者血常规示血红蛋白８８ｇ·Ｌ.，中度贫血，平均红细胞体积８９.４ｆＬ，红细胞平均血红蛋白浓度３３％，为正细胞性贫血。医生考虑系肾性贫血，在未查血清铁的情况下，直接予以琥珀酸亚铁补充铁剂，属于不合理用药。

方案调整：

医生修改医嘱苯磺酸左旋氨氯地平降压，及时查血清铁和铁蛋白；

停用辛伐他汀，改用阿托伐他汀钙；

患者血清铁及铁蛋白回报正常，且其血常规提示贫血类型不符合缺铁和铁利用障碍性贫血，停用琥珀酸亚铁，医嘱ＣＨＯ纠正患者的肾性贫血。

调整要点：

苯磺酸氨氯地平说明书中不良反应载明会导致周围神经病变；

阿托伐他汀钙系第三代他汀，生物利用度（３０％）较辛伐他汀（５％）更高，仅２％经肾脏排泄，肾功能不全患者无需调整剂量；

来源：

1. 刘丽华,李焕德,张顺芝,欧阳丽辉,吴昭君.内分泌临床药师参与慢病管理的实践和体会[J].中国医院药学杂志,2016,36(21):1913.916.

案例22：

病例名称：

痛风

基本情况描述：

男性患者，37岁，因扩张型心肌病于5月18日入院，入院血尿酸值显示高尿酸血症，2007年诊断为“痛风”。

初期治疗方案：

给予极化液、灯盏花素、环磷腺苷葡胺、果糖二磷酸钠、卡托普利、美托洛尔、阿司匹林、心达康、硝酸异山梨酯、螺内酯、胺碘酮等药治疗。

存在的问题：

5月20日出现左踝关节红肿、发热、疼痛，疼痛4h左右达高峰，后症状持续。5月26日，给予秋水仙碱片、别嘌醇片口服，症状有所缓解。5月29日停秋水仙碱和别嘌醇片，换用苯溴马隆片，6月2日予碳酸氢钠片，6月9日又给丙磺舒片，自5月26日至此，患者症状轻重交替。6月9日夜间，患者突然右踝关节红肿、发热、疼痛难耐，不能入睡，遂查血清尿酸164μmol/L，而患者入院时血清尿酸为531μmol/L。

方案调整：

患者自入院开始一直口服阿司匹林片100mg，qd，小剂量（75～325mg）阿司匹林可抑制尿酸排泄，升高血尿酸，导致尿酸盐结晶在关节及周围组织析出，引起急性炎症反应。因此患者急性痛风性关节炎由阿司匹林所引起的可能性较大。秋水仙碱对急性痛风性关节炎有特效，越早使用效果越好，发作24h后使用则效果无法预测。该例发作后6d才开始使用秋水仙碱，延误了最佳治疗时机。痛风急性发作期只应作抗炎对症治疗，不可用降血尿酸药，因血尿酸降低可使已形成的痛风石和尿酸盐结晶溶解，在附近或其他部位重新析出，形成新的炎症灶[4]，导致痛风性关节炎持续和转移。

停阿司匹林、苯溴马隆、丙磺舒、碳酸氢钠，给予布洛芬缓释胶囊或双氯芬酸钾片抗炎，如需抗血小板治疗，可给予氯吡格雷。随后患者症状逐渐缓解，6月13日症状消失。

调整要点：

1）急性痛风性关节炎很可能由阿司匹林引发；（2）患者高尿酸血症、痛风史是急性痛风性关节炎发作的病理生理基础；（3）急性痛风性关节炎治疗措施不当，治疗药物使用不合理造成炎症长时间持续和转移。

来源：

1.邓永坤,袁芳,高联通,余丽梅,吴秀芝.临床药师参与药品不良反应相关会诊3例案例分析[J].中国药房,2012,23(22):2105-2107.

案例23：

病例名称：

卒中

基本情况描述：

患者.男性，65岁.身高170cm.体质量65kg.诊断为：（1）脑梗死；（2）双侧颈内动脉狭窄；（3）双侧颈动脉硬化症（伴斑块形成）

初期治疗方案：

入院后予阿司匹林0.1g.qn.抗血小板聚集；阿托伐他汀钙片20mg.qn.调节血脂、稳定斑块等脑梗死常规治疗

存在的问题：

人院第2天行颈动脉影超示：（1）双侧颈动脉内中膜增厚；（2）双侧颈动脉多发斑块形成；（3）双侧颈内动脉颅外段管腔狭窄（左侧狭窄约89%，右侧夹窄约83%），根据AHA/ASA指南推荐：发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%～90%）的缺血性脑卒中或TIA患者.应尽早给予阿司匹林联合氯毗格雷治疗90d，但剂量不确定。

方案调整：

基因检测结果显示：该患者的CYP2C19基因型为*2*2突变纯合子型.表明其为硫酸氢氯吡格雷慢代诗患者。对于带纯合子的患者.即使将剂量加至标准剂量的4倍（每日300mg).也无法达理想的治疗效果。AHA/ASA推荐，西洛他唑100mg.bid.可作为阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷的替代治疗药物，考虑到副作用，予西洛他唑50mg.bid.po十阿司匹林100mg.qn.po.双联抗血小板.此后逐渐增加西洛他唑剂量至100mg，bid。

调整要点：

通过基因检测的精准药学服务.能更有利地为临床决策提供参考并选择合适的替代治疗方案。

来源：

1.黄珊,宋洪涛,林玮玮.精准医疗体系下神经内科药学服务模式的探讨与实践[J].中国药房,2016,27(02):154-157.

案例24：

病例名称：

新型隐球菌性脑膜炎

基本情况描述：

患者，女，21岁，患系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎6年余。2010年6月开始服用吗替麦考酚酯分散片0.5g，po，bid;泼尼松10mg，po，qd。并行规律血液透析。2016年1月18日无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高38.2℃。2016年1月26日开始头痛，伴有恶心、呕吐。2016年1月28日以“发热查因:支气管炎?系统性红斑疮，狼疮性肾炎，慢性肾脏病5期，维持血液透析治疗”收住肾内科。血常规:白细胞(WBC)8.5×109/L、中性粒细胞百分比(N%)95%、C反应蛋白(CRP)92.89mg·L.、降钙素原(PCT)0.803ng/mL;头部磁共振成像(MRI)示:脑实质内未见异常信号影;尿常规:WBC591个·/μL，疑为呼吸道感染、尿路感染。行腰椎穿脑脊液细菌、抗酸杆菌、真菌、隐球菌均为阴性。

初期治疗方案：

先后给予头孢呋辛、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢泊肟酯片治疗15d，但仍间有发热，体温37.2～38.5℃，头痛逐渐加重，伴恶心，呕吐胃内容物，换用

哌拉西林/他唑巴坦1.875g+0.9%氯化钠注射液250mL静脉滴注，共治疗5d，患者症状仍未见明显好转。

存在的问题：

抗菌效果不佳

方案调整：

临床药师分析病情后认为患者低热、头痛、呕吐，脑脊液压力增高，脑脊液常规检查结果提示感染，考虑①中枢神经系统感染(隐球菌性脑膜炎?)②泌尿系感染。建议:①加用氟康唑400mg+0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，qd(透析后给药)，行诊断性治疗;②继续监测脑脊液压力、脑脊液常规，行脑脊液墨汁染色寻找隐球菌，脑脊液真菌、细菌培养。后患者头痛逐渐减轻，患者目前治疗有效，但诊断不明确，请上级医院微生物专家协助行脑脊液墨汁染色，寻找隐球菌依据;后脑脊液培养检出新型隐球菌，整治疗方案为:①诱导治疗，两性霉素B脂质体3mg/kg/d+5%葡萄糖注射液500mL，静脉滴注，qd;氟胞嘧啶37.5ng/kg/·d，po，qd(透析后给药)，至少8周;②巩固治疗，氟康唑400mg，po，qd，至少12周;两性霉素B脂质体:起始剂量0.1mg/kg/d，后换着玩恢复正常。

调整要点：

对于长期使用免疫抑制药、广谱抗菌药物及糖皮质激素患者以及艾滋病患者，隐球菌为较常见的机会性感染病菌。新型隐球菌外周有一层3～5μm厚的胶质样荚膜，一般染色法不易着色。

《隐球菌感染诊治专家共识》和美国《隐球菌病临床处理实践指南》推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶用于隐球菌性脑膜炎的诱导治疗，而氟康唑用于巩固和维持治疗。与氟康唑相比，两性霉素B具有在脑脊液内杀菌作用更快、死亡率更低的特点，氟康唑具有不良反应少、可透过血脑屏障、有吸收好的口服制剂等优点

来源：

1.秦又发,薛晓燕.临床药师参与疑难侵袭性真菌感染会诊2例[J].医药导报,2017,36(07):821-826.

案例25：

病例名称：

癫痫

基本情况描述：

患者女性.1岁11个月.体质量11.5kg.以“外伤致人事不省4d”为主诉人院.入院后患者多次癫痫发作，结合患者受伤情况.考虑为局灶性癫痫。

初期治疗方案：

按其体质量医师予丙戊酸钠口服j夜5ml.tid.抗癫痫治疗

存在的问题：

使用该剂量的丙戊酸钠5d后.检测该药血药浓度为125.6µg/ml，大大超过了正常血药浓度范围（50～100µg/ml).医师考虑若继续使用该剂量的丙戊酸钠可能会造成严重的不良反应。

方案调整：

利用丙戊酸钠定量给药模型，临床药师将群体药动学模型导人NONMEM软件的贝叶斯反馈模块.预测患者服用不同频次剂量丙戊酸钠所能达到的稳态谷度.最终结药方法确定为：丙戊酸钠口服液4ml，tid，复查丙戊酸钠浓度为80.5µg/ml。

调整要点：

利用群体药动学模型进行药物剂量调整

来源：

1.黄珊,宋洪涛,林玮玮.精准医疗体系下神经内科药学服务模式的探讨与实践[J].中国药房,2016,27(02):154-157.

案例26：

病例名称：

癫痫

基本情况描述：

患者，男，24岁，于2月前无明显诱因反复出现人事不省、四肢抽搐，伴牙关紧闭、双眼上吊、口吐泡沫４次，持续1-20min不等，间隔时间不等，曾在当地医院就诊，考虑“症状性癫痫、脑积水”,曾给予丙戊酸钠0.5ｇqd、卡马西平0.2ｇｑｄ等口服。5ｈ前症状再发,遂转诊于我院进行治疗。

初期治疗方案:

入院后进行相关检查，并予以营养神经、改善循环、腰椎穿刺术、补钾等处理。

存在的问题：

因患者入院前长期使用丙戊酸钠及卡马西平，临床药师建议先监测两药的血药浓度，再根据结果调整抗癫痫的给药方案。结果显示：丙戊酸钠血药浓度为32μｇ/ｍｌ、卡马西平血药浓度为2.2μｇ/ｍｌ，均低于有效治疗浓度。

方案调整：

患者年龄为24岁，随着年龄和体质量的增加，给予的口服丙戊酸钠0.5ｇ qd、卡马西平0.2ｇ qd剂量已明显不够，建议医生可将丙戊酸钠调整为0.5g po q12h，卡马西平改为奥卡西平或左乙拉西坦，因这两药对药物的相互作用弱。从患者经济考虑，将卡马西平改用奥卡西平0.15 po q12h，１个月后临床药师再次监测患者丙戊酸钠的血药浓度为78μｇ/ｍｌ，期间无发作。

调整要点：

根据血药浓度监测结果调整药物剂量。

来源：

1.魏晓霞,黄旭慧,蒋秀焰,孙红.治疗药物监测指导个体化给药方案案例分析[J].中国医院药学杂志,2014,34(11):941-943.

案例27：

病例名称：

难治性癫痫

基本情况描述：

患儿，女性，4岁，体质量18kg，因“确诊难治性癫痛1月余，治疗效果不佳”入院。人院前1月，呕吐后出现抽捕，表现为惊慌、右臂强直、双眼斜视、口角偏斜、意识模糊不清，持续约1mino发作时无发热，无口唇发绀，无大小便失禁等。当地医院行脑电图检查，磁共振检查显示双侧额部皮层下腔隙样改变。诊断为“颠叶癫痛”。予口服卡马西平（疑似药物过敏停用）、丙戊酸钠口服液、硝西洋片、左乙拉西坦片等抗癫痛治疗，患儿癫痛控制效果不佳，入我院拟“难治性癫痛”进一步治疗。

初期治疗方案：

丙戊酸钠口服液6.5ml,bid；将左乙拉西坦片0.375g,q12h,po，托吡酯片50mg，bid，po，硝西洋片17mg,q12h。

存在的问题：

多次调整药物剂量，抗癫痛治疗药物己达四联，患者症状无明显改善，医师对进一步方案调整存在疑惑。，另一方面前期药物治疗中使用卡马西平治疗出现疑似过敏情况，对于部分性发作首选药物的选择存在很大风险。

方案调整：

依据患儿诊断明确的复杂部分性发作癫痛特点，采用部分性发作首选治疗药物治疗更具优势，同时针对前期治疗中采用卡马西平治疗出现疑似过敏情况，依据卡马西平及奥卡西平药物代谢的不同特点特别是引起过敏情况的不同等，改用奥卡西平；另国外己有卡马西平治疗部分性癫痛发作失败后用奥卡西平治疗成功控制癫痫的报告。故建议采用奥卡西平1ml，q12h，根据情况适时加量。

调整要点：

奥卡西平主要代谢为10－羟基卡马西平，后者起主要抗癫痛作用，其毒性小，无肝药酶诱导及自我诱导作用。

来源：

1.王铁桥,王豫,盛飞凤,王穗琼,肖大立,刘海涛.临床药师参与1例难治性癫痫患儿治疗分析[J].中国药房,2015,26(11):1551.554.

案例28：

病例名称：

肺源性心脏病

基本情况描述：

患者，男，87岁，因“双下肢浮肿伴呼吸困难4年，加重2ｄ”于2014年3月7日入院，诊断：（1）慢性阻塞性肺疾病极重度；（2）慢性Ⅰ型呼吸衰竭；（3）慢性肺源性心脏病，NYHA Ⅲ～Ⅳ级；（4）老年痴呆症。患者院外长期隔天一次服用地高辛片0.0625ｍｇ（1/4片）

初期治疗方案：入院当天抽血查地高辛血药浓度为0.30ｎｇ/ｍl，主管医师认为该患者地高辛用量不足，予地高辛片0.125ｍｇ/ｄ长期服用，于3月15日服药8ｄ后再次监测地高辛血药浓度为3.24ｎｇ/ｍＬ，达危急值（＞2.5ｎｇ·ｍＬ），故立即停药。停药后，于3月18日再次测血药浓度为1.82ｎｇ/ｍＬ，需重新制定给药方案。

存在的问题：

地高辛血药浓度过高

方案调整：

排除了其他药物因素的影响。患者肌酐清除率为48.89ml/min，服用地高辛后消除半衰期约为75ｈ，假设需达到1.5ｎｇ/ｍＬ稳态血药浓度，需每天 给 药0.19ｍｇ。患 者 入 院 后 予 地 高 辛 片0.125ｍｇ/ｄ口服8ｄ，测血药浓度3.24ｎｇ/ｍＬ，与肌酐预测值不符且远高于正常范围，可知该患者对地高辛的消除能力较正常人明显减弱。临床药师建 议调 整 剂 量 为 隔 天 服 用0.125ｍｇ，后浓度达标。

调整要点：

个体化给药

来源：

1.钱懿轶,王晶晶,王露婕,何瑾,柳汝明,张峻.地高辛血药浓度监测的个体化药学服务实践与体会[J].中国医院药学杂志,2017,37(07):662-665.

案例29：

病例名称：

冠心病

基本情况描述：

患者，男，67 岁，诊断为冠心病、不稳定型心绞痛。

初期治疗方案：

医嘱给予硝酸异山梨酯 5 mg q6 h po 预防心绞痛。

存在的问题：

硝酸酯类药物长时间、高浓度给药易引起耐药。

方案调整：

硝酸异山梨酯片的半衰期为 4 ～ 6 h，6 h给药一次易产生耐受性。建议采用偏心给药方法，如硝酸异山梨酯口服平片，可每天 4 次给药，每次给药间隔4h，以保证 8 ～ 12 h 的空白药物期或低浓度硝酸酯药物期，可避免耐药发生。在无硝酸酯覆盖的时间段，加用其他抗心绞痛药物。最后方案为：给予硝酸异山梨酯5 mg( 8: 00、12: 00、16: 00、20: 00) 给药，同时睡前加用美托洛尔平片 25 mg。

调整要点：

偏心给药法，避免硝酸脂类药物耐受。

来源：

1.赵淑娟,赵红卫,蔡海霞,陈博雅,曹晶晶,秦玉花.心内科临床药师在药物治疗实践中的典型案例分析[J].中国临床药理学杂志,2016,32(21):2003-2005.

案例30：

病例名称：

风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动

基本情况描述：

患者，男性，43岁。既往有甲型肝炎20余年（已治愈），因风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动行二尖瓣机械瓣膜置换术+主动脉瓣机械瓣膜置换术+三尖瓣成形术+房颤射频消融术

初期治疗方案：

术后给予强心、利尿、营养心肌、抗心力衰竭、抗感染治疗，并于术后第2天给予华法林钠3.0mg、qd行抗凝治疗。连续抗凝治疗3d，国际标准化比值（INR）由1.43迅速上升至2.24。

存在的问题：

患者皮肤、巩膜出现明显黄染。肝功能检查：白蛋白ALB）36.3g/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）43.6U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）51.5U/L，总胆红素（TBIL）136.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）84.2μmol/L。

方案调整：

临床药师考虑患者存在肝功能异常且INR上升幅度较大，遂建议停用华法林钠，密切监测凝血酶原时间（PT）和INR，第3天INR降至2.67，肝功能较前有所改善，且INR明显下降，遂建议恢复华法林钠抗凝治疗，并采用0.75mg、qd较小剂量，医嘱采纳。依据PT和INR逐渐调整华法林钠至2.25mg，INR维持在2.11～2.55，达到目标抗凝治疗范围。

调整要点：

肝功能受损患者服用同等剂量华法林后INR较肝功能正常者偏高，此外，华法林钠通过抑制体内凝血因子合成发挥抗凝作用，而体内凝血因子主要在肝脏生物合成，肝功能不全可使凝血因子合成下降，增强华法林钠抗凝作用。

来源：

1.刘俊.抗凝专业临床药师的临床药学服务切入点[J].中国药房,2014,25(10):946-948.

案例31：

病例名称：

风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动

基本情况描述：

患者，女性，50岁。既往有心房颤动病史2个月，一直服用胺碘酮。因风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动入院行二尖瓣机械瓣膜置换+三尖瓣成形+房颤射频消融术+左房血栓清除术。

初期治疗方案：

术后给予强心、利尿，并继续给予胺碘酮和琥珀酸美托洛尔控制心室率、维持窦性心律。患者术后第1天给予华法林钠3.75mg、qd行抗凝治疗，连续治疗9d，华法林钠由3.75mg/d逐渐增量至9.0mg/d，INR维持在1.03～1.25。

存在的问题：

抗凝效果欠佳

方案调整：

临床药师考虑患者长期服用胺碘酮，遂建议复查甲状腺功能，结果为考虑亚临床甲状腺功能减退症，停用胺碘酮，并给予左甲状腺素钠替代治疗。临床药师建议华法林钠维持9.0mg/d。2d后复查甲状腺功能：TSH0.25mIU/L，FT33.54pmol/L，FT415.27pmol/L；凝血功能：PT16.8s，INR1.46。临床药师依据PT和INR结果调整华法林钠至4.5mg/d，复查PT26.5s，INR2.20。

调整要点：

甲状腺功能减退患者，机体处于低代谢状态，维生素K依赖性凝血因子分解代谢降低，使患者对华法林钠敏感性下降。

此外，胺碘酮和甲状腺激素均可增强华法林钠抗凝作用。胺碘酮可抑制肝脏细胞色素P450酶，导致华法林钠体内消除缓慢等。

患者联合使用胺碘酮，但INR仍一直偏低；而停用胺碘酮、给予左甲状腺激素替代治疗后，INR快速上升并达到目标强度，临床药师分析可能甲状腺功能减退对该患者华法林钠抗凝疗效影响更明显。

来源：

1. 刘俊.抗凝专业临床药师的临床药学服务切入点[J].中国药房,2014,25(10):946-948.

案例32：

病例名称：

瓣膜性疾病

基本情况描述：

患者，女性，55岁。因反复胸闷气喘9月余入院，诊断为风湿性心脏病：（1）二尖瓣狭窄伴关闭不全；（2）主动脉瓣狭窄伴关闭不全；（3）三尖瓣关闭不全。入院第4天行二尖瓣机械瓣膜置换术+主动脉瓣机械瓣膜置换术+三尖瓣成形术+左房血栓清除术

初期治疗方案：

术后给予强心、利尿、抗心力衰竭治疗。于术后第2天给予华法林钠3.0mg、qd行抗凝治疗，并依据PT和INR调整华法林钠给药剂量。华法林钠连续抗凝治疗5d，给药剂量由3.0mg/d逐渐增量至4.5mg/d，INR维持在1.15～1.33。

存在的问题：

抗凝效果欠佳

方案调整：

临床药师遂建议对患者进行华法林钠基因型检测，医嘱采纳。检测结果显示：CYP2C9AA，VKORC1.639GG；并计算该患者华法林钠预测剂量为6.80mg/d，临床药师遂建议将华法林钠增量至6.75mg、qd。继续抗凝治疗3d，查PT24.3s，INR2.02；5d后再次复查PT25.3s，INR2.08，遂维持华法林钠6.75mg、qd。

调整要点：

基因多态性是导致华法林剂量差异的主要影响因素，临床药师排除了药物和疾病等影响因素，建议行基因型检测，依据检测结果为调整华法林钠给药剂量指明了方向，优化了华法林钠抗凝治疗方案。

来源：

1. 刘俊.抗凝专业临床药师的临床药学服务切入点[J].中国药房,2014,25(10):946-948.

案例33：

病例名称：

心房颤动

基本情况描述：

患者，男，66岁，因“间断胸闷5年余，再发加重5个月余”入院，诊断为冠心病、陈旧性心肌梗死、不稳定型心绞痛、阵发性心房颤动、高血压病3级(极高危)。患者冠状动脉造影提示:左回旋支近段50%～60%狭窄，中远段90%狭窄，遂于左回旋支远端植入药物支架1枚。该患者的抗栓治疗选择上，根据血栓栓塞风险评分(CHA2DS2－VASc)评估患者的血栓栓塞风险，患者存在年龄≥65岁、高血压、血管性疾病3项危险因素，CHA2DS2－VASc评分为3分，且患者于左回旋支远端植入药物支架1枚，应选用华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗。然而患者存在老年、联用抗血小板药物、出血易感性(患者贫血)3项危险因素，抗凝出血风险评分(HAS-BLED)为3分，属于抗凝出血高危患者，为规避出血风险医师给予阿司匹林联合华法林。

初期治疗方案：

阿司匹林联合华法林

存在的问题：

2015中国心房颤动指南，不建议阿司匹林与华法林联用，因两药联合并不优于单用华法林，且可增加出血风险。WOEST及丹麦注册研究亦提示华法林联合氯吡格雷双联抗栓治疗在疗效和安全性方面均不劣于或优于三联抗栓治疗。

方案调整：

我国2015版指南推荐:经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后，可用氯吡格雷联合华法林，在冠心病稳定期(PCI后1年)，单用华法林或新型口服抗凝药(NOACs)。

调整要点：

结合最新指南，降低出血风险

来源：

1. 赵淑娟,赵红卫,蔡海霞,陈博雅,曹晶晶,秦玉花.心血管系统用药监护的案例分析[J].中国临床药理学杂志,2017,33(07):656-658.

案例34：

病例名称：

心功能不全

基本情况描述：

患者，女，81岁，诊断为冠心病、心功能不全、心功能Ⅲ级、2型糖尿病、高血压病、甲状腺功能减退、低蛋白血症。

初期治疗方案：

医师给予地高辛片0.25mg，qd强心治疗;

存在的问题：

第8天，患者诉食欲欠佳，腹胀、纳差、呕吐。地高辛中毒可出现消化道相关症状，如顽固性呕吐，患者存在多项诱发地高辛中毒的危险因素:①疾病状态:入院查B型尿钠肽(BNP)2630pg/mL，心功能较差，地高辛浓度易蓄积;患者甲状腺功能减退，对地高辛敏感性增高;同时伴有低蛋白血症，营养不良也可使地高辛浓度上升［9］;②年龄:患者81岁，骨骼肌、肝、肾功能减退，地高辛代谢能力降低;③性别:女性患者肌肉组织含量较低，交感神经系统的紧张性过高，雌激素水平增加，可增强地高辛作用;④药物相互作用:患者服用的福辛普利、呋塞米、螺内酯、泮托拉唑、硝苯地平、甲氧氯普胺及阿卡波糖均可使地高辛的血清浓度增加。因此建议患者查地高辛血药浓度。

方案调整：

药典规定:地高辛的有效浓度范围为0.5～2.0ng/mL，当血药浓度＞2.0ng/mL时，中毒发生率明显增加。患者查地高辛血药浓度4.98ng/mL，停用地高辛并给予对症处理。

调整要点：

注意地高辛不良反应表现，必要时监测血药浓度。

来源：

1. 赵淑娟,赵红卫,蔡海霞,陈博雅,曹晶晶,秦玉花.心血管系统用药监护的案例分析[J].中国临床药理学杂志,2017,33(07):656-658

案例35：

病例名称：

高血压

基本情况描述：

患者2，男，64岁。因“下肢浮肿”入院就诊。患者2年前因胸痛、胸闷与活动情绪无关入院治疗，经诊治，患者拒绝进行PCI术，建议予以药物保守治疗。初步诊断:冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、高血压。

初期治疗方案：

入院后，继续给予冠心病2级预防药物和硝苯地平缓释片II，使血压控制在130/85左右。

存在的问题：

医师认为，下肢浮肿是硝苯地平所致的不良反应，建议换用其他降压药。

方案调整：

临床药师仔细询问患者日常所服用药物，发现患者于3d前为治疗灰指甲，服用伊曲康唑分散片，随后出现下肢浮肿。伊曲康唑其结构中杂环氮原子能与血红素中的铁原子直接结合，抑制CYP450的活性，是CYP3A4的强抑制剂，而硝苯地平主要经过CYP3A4的代谢，故两药合用，可减弱硝苯地平的清除，增加其血液浓度，易导致不良反应的发生。建议停服伊曲康唑。

调整要点：

注意不良反应发生时间，关注药物间的相互作用

来源：

1.曹晶晶,赵红卫,蔡海霞,赵淑娟,秦玉花.心血管内科临床药师参与临床药物治疗案例分析[J].中国临床药理学志,2015,31(13):1307-1308+1311.

案例36：

病例名称：

高血压

基本情况描述：

患者，男，64岁，入院诊断为肺炎;糖尿病肾病;高血压3级；

初期治疗方案：

入院后经抗感染治疗，体温恢复至正常，咳嗽、咳痰症状好转，但硝苯地平单药治疗血压控制不佳。

存在的问题：

血压控制不佳，晨测血压178/69mmHg

方案调整：

硝苯地平等钙离子拮抗剂(CCB)可降低全身血压，但增加出球小动脉阻力，单药使用对该患者肾功能不利，:AＲB类药物通过对抗血管紧张素Ⅱ受体(AngⅡ)而降低动脉血压及扩张肾出球小动脉，从而降低全身血压，同时降低肾小球内压。在2型糖尿病患者中，AＲB可以降低尿微量白蛋白，有明显的肾保护作用，是糖尿病肾病患者降压的首选，AＲB兼有动脉扩张与静脉扩张的能力，与CCB联用既能协同降压，又可减少水肿发生，提高患者依从性［3］。医嘱给予厄贝沙坦联合硝苯地平控释片治疗，血压控制较前平稳。

调整要点：

根据患者生理状况、药品作用特点不同，充分利用药物间协同作用，

来源：

1.俞恩珠,林晓阳.临床药师参与临床药学服务实例分析[J].中国临床药理学杂志,2014,30(04):369-370.

案例37：

病例名称：

冠心病

基本情况描述：

患者，女，78岁，诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、心功能不全、纽约心功能分级(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级、2型糖尿病、慢性肾功能不全。

初期治疗方案：

医师初始给予瑞舒伐他汀10mg，qn调脂并稳定斑块

存在的问题：

患者肾功能提示血清肌酸酐167μmol/L、尿素氮18.7mmol/L，计算肌酸酐清除率为24.1mL/min，根据说明书，肌酸酐清除率(Ccr)＜30mL/min禁用瑞舒伐他汀。

方案调整：

瑞舒伐他汀为水溶性他汀，约10%经肾清除，其磺胺基团在尿中的溶解度低，易形成结晶，使药物蓄积于肾小管，阻碍蛋白重吸收，最终使肾损害风险增加。阿托伐他汀为脂溶性他汀，2%经肾排泄，肾功能不全者无需调整剂量。故将瑞舒伐他汀换为阿托伐他汀。

调整要点：

根据患者生理状况、药品排泄途径的不同，选用合适的药物。

来源：

1.赵淑娟,赵红卫,蔡海霞,陈博雅,曹晶晶,秦玉花.心血管系统用药监护的案例分析[J].中国临床药理学杂志,2017,33(07):656-658.

案例38：

病例名称：

起搏器植入

基本情况描述：

患者，男，77岁，入院诊断为窦性心动过缓、完全性右束支传导阻滞、2型糖尿病。动态心电图提示间断出现窦性停搏，时伴有房性及交界性停搏，＞3s停搏38次，＞1.5s的长ＲＲ间期1725次，其中＞2s的145次，＞3s的全心停搏38次。患者有植入起搏器的指征。

初期治疗方案：

给予五水头孢唑林钠预防感染，因患者有头孢过敏史，遂调整为左氧氟沙星预防用药。

存在的问题：

起搏器植入为表皮切口，以阳性菌为主，患者对头孢过敏，不能选用头孢唑啉钠，可选用对阳性菌作用较强的克林霉素预防感染。

方案调整：

调整为克林霉素。药师同时建议:克林霉素应在皮肤切开前0.5～1.0h、或麻醉开始时给药，用药时间视情况，最长可延迟至48h。

调整要点：

严格把控抗菌药物选用。

来源：

1.赵淑娟,赵红卫,蔡海霞,陈博雅,曹晶晶,秦玉花.心血管系统用药监护的案例分析[J].中国临床药理学杂志,2017,33(07):656-658.

案例39：

病例名称：

白念珠菌血流感染

基本情况描述：

患者，女，37岁，既往有1型糖尿病病史1年，未规律治疗;右肾结石病史1年余。2016年10月26日因“右侧腰痛，伴畏寒、发热”在外院治疗，体温最高40℃;WBC23.0×109·/L.;血肌酐(Ccr)629μmol/L.;B超:右肾多发结石、右侧输尿管上端结石、伴右肾轻度积水。2016年10月28日考虑病情危重转至我院重症监护室。

入院后血常规:WBC20.78×109/L.、N%91%;CRP128.89mg/L.;PCT＞100ng/mL.;尿常规:WBC130个·/μL.;血气分析示代谢性酸中毒;脑利钠肽(BNP)6453pg·/mL.;肾功能血尿素氮(BUN)17.35mmol·L.、Ccr636.7μmol/L.;B超①右侧输尿管上段扩张并右肾积水，右肾结石;②左肾体积缩小;床边胸片:肺部感染、肺水肿、肺淤血，提示急性左心功能不全。诊断为“①脓毒血症;②泌尿道感染;③肺部感染;④1型糖尿病;⑤心功能不全;⑥糖尿病肾病、肾功能不全、代谢性酸中毒;⑦右肾多发结石;⑧右侧输尿管结石”。

初期治疗方案：

亚胺培南/西司他丁钠1.0g+0.9%氯化钠注射液100mL，静脉滴注q8h;万古霉素1.0g+0.9%氯化钠注射液100mL，静脉滴注q24h;连续肾脏替代疗法(，CRRT)清除炎症递质。3天后尿培养检出白念珠菌，医师考虑定植菌，5天后双侧手臂静脉血培养均检出白念珠菌，医师给予卡泊芬50mg+0.9%氯化钠注射液250mL，静脉滴注，qd(首剂70mg)抗感染治疗。后调整为q12h。

存在的问题：

应用抗真菌药物后双侧手臂静脉血培养再次检出白念珠菌。

方案调整：

临床药师分析:①卡泊芬净在尿液中原形浓度约1.4%，不足以杀灭尿路白念珠菌，无法控制脓毒血症感染源，可能是治疗效果不佳的原因。氟康唑在尿液中原形的浓度达到80%，可加快尿中念珠菌清除，有助于控制感染源;②棘白菌类药物存在“矛盾现象”，即棘白菌素类药物质量浓度较低时，真菌对其表现为敏感，但随着治疗浓度升高，真菌对其敏感性下降，该现象常见于白念珠菌和热带念珠菌。该患者在卡泊芬净加大剂量后抗感染效果仍不佳，提示病原菌可能对其敏感性下降;③患者无氟康唑暴露史，且多次血培养检出的病原菌均为白念珠菌，非对氟康唑敏感性低的光滑念珠菌和克柔念珠菌，体外药敏也显示对氟康唑其敏感，故建议换用氟康唑400mg+0.9%氯化钠注射液250mL，静脉滴注qd(首剂800mg)抗感染治疗。症状逐渐好转。

调整要点：

熟悉不同种类药物之间区别

来源：

1.秦又发,薛晓燕.临床药师参与疑难侵袭性真菌感染会诊2例[J].医药导报,2017,36(07):821-826.

案例40：

病例名称：

双肾积脓

基本情况描述：

患者.女性，42岁.体质量60kg.己婚.因“双侧输尿管结石1月”人院，l患者于2012年9月30日因左肾结石伴梗阻性肾功能衰竭、双肾积脓.于我院留置双输尿管双J管.术后双侧肾脏均引流出大量脓液，治疗后.患者肌酐由人院时的831.3µmol/L逐渐下降至251.0µmol/L左右.全天24h尿量恢复正常.于2012年10月13日出院，今为进一步诊疗.患者于2012年10月28日再次人院，查体：心肺无异常.双肾区无叩痛。心率80次／min.体温36.8℃.呼吸21次／min.血压140/90mmHg，超声检查提示：左肾多发结石.最大约1.7cm×1.4cm；右肾集合系统分离1.3cm,,入院诊断：（1）梗阻性肾功能衰竭；（2）双肾输尿管结石；（3)双肾积脓。

初期治疗方案：

尿常规：白细胞＋＋＋.潜血++++.白细胞计数1989.1个／µl.细菌3053个／µl(H）；血沉：39mm/h(H).CREA:243.0µmolιl。使用注射用头孢呋辛0.75g.tid抗感染，后尿培养检查提示：粪肠球菌.敏感药物：氨书西林、青霉素G、万古霉素。根据药敏结果予以青霉素的(400万IU.qid）抗感染。

存在的问题：

仍有间歇性发热，感染症状无明显好转

方案调整：

经敏感抗菌药物治疗10d以后.患者感染控制仍较差，且患者梗阻性肾功能不全处于肾功能不全失代偿期.应避免加重其肾功能损伤的药物的应用，可选择毒性相对较小.特别是肾毒性较万古霉素小的替考拉宁抗感染：首日剂量为400mg；次日和第3日剂量为200mg；第4天开始根据肌酐清除率调整剂量。

调整要点：

抗菌药物选择

来源：

1.赖艳,温悦,卢来春.临床药师参与1例梗阻性肾功能衰竭合并尿路感染患者的药物治疗实践[J].中国药房,2013,24(34):3246-3249.

案例41：

病例名称：

肾移植

基本情况描述：

患者，男，32岁，于2017－10－18，因“尿蛋白、尿血15年余”入院。3年前，就诊外院，考虑“慢性肾功能不全尿毒症期”，予以药物及透析治疗，症状好转后出院。此后规律血液透析治疗。现患者为进行肾移植手术入我院泌尿外科。入院检查示:生化检查结果肌酸酐1000.1μmol/L，肌酸酐清除率为9.68Ml/min。入院后，于2017－10－18，患者进行同种异体肾移植术.

初期治疗方案：

术后采用肾移植经典三联免疫抑制方案:麦考酚钠肠溶片早540mg，晚540mg空腹整片吞服;他克莫司早3mg，晚3mg;醋酸泼尼松片30mg，清晨7:00～8:00口服。患者他克莫司基因型检查结果:检测基因位点是CYP3A5，检测结果AA(*1*1)，属于正常代谢型，检查报告建议提高剂量。10月30日，医师将他克莫司剂量由4.5mg，bid增加为5.0mg，bid，并进一步于11月1日将他克莫司剂量增加为5.5mg，bid。他克莫司的血药浓度却一直未达标，低于目标浓度范围6～15ng/mL。

存在的问题：

患者他克莫司血药浓度未达目标浓度范围6～15ng/Ml。

方案调整：

临床药师建议医师加用五酯胶囊每次11.25mg，bid，利用药物的相互作用增加他克莫司的血药浓度。此后患者的他克莫司血药浓度逐渐达标。医师下调他克莫司的用药剂量，在11月6日将他克莫司的剂量由5.5mg，bid降低为4.5mg，bid。剂量下调后，患者血药浓度仍可以保持在目标浓度范围之内。

调整要点：

利用五酯胶囊对CYP3A4抑制作用，使他克莫司代谢减少，血药浓度达标。

来源：

1.潘晨,侯文婧,沈素.肾移植术后免疫抑制药方案调整与患者教育的病例分析[J].中国临床药理学杂志,2018,34(23):2778-2780.

案例42：

病例名称：

肾病综合征

基本情况描述：

患儿，女，2岁，身高87cm，体重16.75kg。于2019－03－13因“间断浮肿、蛋白尿2个月余，加重10d”收入我院。患儿2个月余前感染、发热时出现双眼浮肿，双下肢对称性可凹性水肿，尿量减少，外院查尿蛋白4+、隐血2+、24h尿蛋白定量4312.2mg、白蛋白(ALB)10.32g·/L、总胆固醇(TC)13.28mmol/L，诊断“NS”，给予甲泼尼龙20mgqd静脉输注，同时予以抗凝、利尿、抗感染等对症和支持治疗，治疗近4周，尿蛋白持续未转阴，考虑激素耐药。3d前，患儿尿量进一步减少，约100mL·/d，水肿加重，表现为全身浮肿，现为进一步诊治入我院。入院诊断为肾病综合征。

初期治疗方案：

初始治疗给予醋酸泼尼松片10mg，tid，口服+达肝素钠注射液1500U，qd，皮下注射+枸橼酸钾溶液10mL，tid，口服+氢氯噻嗪片12.5mg，bid，口服+螺内酯片10mg，bid，口服+双嘧达莫片25mg，bid，口服。入院第2天，考虑外院已足量激素治疗4周，尿蛋白持续未转阴，全身浮肿明显，加用环孢素口服溶液0.3mL，q12h。入院第10天查环孢素血药浓度(C0)为75.9ng/mL，尿蛋白4+，ALB14.4g/L，TC17.66mmol/L。患儿环孢素浓度偏低。

存在的问题：

环孢素浓度偏低

方案调整：

患儿年龄尚小，增加剂量可能会增加药物不良反应的发生率，临床医师考虑在不增加环孢素剂量的情况下提高其药物浓度，地尔硫能同等程度扩张肾入球小动脉和出球小动脉，降低肾小球毛细血管内压，可改善肾小球对白蛋白的选择通透性，对肾有较好的保护作用，同时地尔硫卓是CYP3A酶的中效抑制药，可能也是P－gp的抑制药，与CsA合用使CsA在体内的代谢减少，血药浓度增高。故建议加用地尔硫片10mg，tid，口服。后患儿病情好转，复查环孢素C0为122.1ng/mL。

调整要点：

利用地尔硫卓对CYP3A酶的抑制剂可能对P-gp的抑制作用，增加环孢素血药浓度。

来源：

1. 洪钰,陈超阳,刘阳,周颖,崔一民.1例肾病综合征患儿个体化应用环孢素的病例分析[J].中国临床药理学杂志,2020,36(07):849-850+856.

案例43：

病例名称：

真菌感染

基本情况描述：

患者，男，69岁。因反复咳嗽1年，加重3个月余，于2015年4月20日入院。患者于1年前行支气管镜检查，见左主支气管新生物，活检标本病理确诊为鳞癌，临床分期为T4N2M0，先后行吉西他滨1.6g(第1天，第8天)+洛铂50mg(第1天)”化疗4个周期，放疗1个周期。末次化疗时间2014年9月。经上述治疗咳嗽症状改善。2015年4月15日于我院行支气管镜检查，见左主支气管开口处坏死改变，镜检见真菌菌丝和孢子，考虑继发真菌感染，门诊给予伊曲康唑抗真菌治疗，咳嗽未见明显好转而入院。入院诊断:支气管肺鳞癌放化疗后(肿瘤分期T4N2M0);肺部真菌感染。

初期治疗方案：

伏立康唑注射液(0.3g，q12h，静脉滴注)、细辛脑注射液(24mg，q12h，静脉滴注)、二羟丙茶碱注射液(0.25g，q12h，静脉滴注)、艾迪注射液(50mL，qd，静脉滴注)等对症治疗。1天后将伏立康唑注射液调整为维持剂量(0.2g，q12h，静脉滴注)。

存在的问题：

出现双眼视物色觉异常，将白色病房墙面视为黄色，复视，视物模糊，且进行性加重，眼科会诊排除眼科疾病。丙氨酸氨基转移酶(ALT)由入院时8U/L上升至61U·/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)由18U/L上升至58U/L。

方案调整：

临床药师建议行CYP2C19基因检测，检测结果为*1/*2，酶活性中等，对药物代谢速度中等，综合患者转氨酶上升，考虑可能为伏立康唑所致，建议将伏立康唑注射液剂量调整为0.1g，q12h，静脉滴注，加用甘草酸二铵胶囊150mg，tid，po。后逐渐好转。

调整要点：

根据基因检测结果指导药物调整

来源：

1. 杨昭毅,胡晓文,姜玲.1例伏立康唑致视觉障碍伴肝功能损伤的药学监护[J].医药导报,2017,36(07):826-828.

案例44：

病例名称：

肺部感染

基本情况描述：

患者，男 72 岁，诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、心房颤动、慢性肾功能不全、肾性贫血。

初期治疗方案：

因肺部感染，医师给予头孢呋辛钠 3 g q12 h 抗感染治疗，患者入院查血清肌酸酐 692 μmol/L，Ccr 为 6. 7 Ml/min。

存在的问题：

药师指出该患者肾功能不全，抗菌药物治疗方案应进行相应调整。请呼吸科会诊后，呼吸科指出莫西沙星通过肝肾双通道代谢与消除，肾损害患者可按正常量给予，无需调整剂量。药师查阅患者医嘱，患者高龄、有基础心脏疾病，且因心房颤动使用胺碘酮抗心律失常，胺碘酮与莫西沙星合用，可导致 QT 间期延长，使尖端扭转性室速等室性心律失常的发生率大大增加。

方案调整：

根据43 版热病，Ccr ＜ 10 Ml/min的患者，建议头孢呋辛钠 0. 75 ～ 1. 5 g qd 给药，同时应密切监测患者的肾功能水平。与医师沟通后，医师采纳了临床药师的建议。

调整要点：

注意药物间相互作用，根据患者肾功能状况调整药物用量。

来源：

1. 赵淑娟,赵红卫,蔡海霞,陈博雅,曹晶晶,秦玉花.心内科临床药师在药物治疗实践中的典型案例分析[J].中国临床药理学杂志,2016,32(21):2003-2005.

案例45：

病例名称：

滤泡性淋巴瘤合并丙型肝炎

基本情况描述：

患者，男，61岁，身高169cm，体质量54kg，体表面积1.64m2，2015年11月29日因“非霍奇金淋巴瘤化疗”（NHL）4月余”入院。2015年7月因NHL建议患者行R-CHOP方案化疗，但患者因经济原因仅行CHOP方案（与R-CHOP方案比较没有利妥昔单抗）化疗6周期，化疗2周期后评价疗效为部分缓解（PR），4周期后复查评价疗效维持PR，6周期后复查评价疗效仍为PR。2015年11月12日外院检测HCV核糖核酸（HCV-RNA）定量8.51×106U/mL。目前为了行利妥昔单抗靶向治疗入院。入院诊断：NHL（滤泡3B级，颈部+腋窝+纵隔+肝胃间隙+腹膜后+盆腔+腹股沟淋巴结，CD20（+），HCV（+），Ki67约80％）。

11月30日血常规提示：白细胞（WBC）2.45×109L－1↓（低于正常范围），嗜中性粒细胞（ANC）1.11×109L－1↓，血红蛋白（HgB）97.0g/L↓，血小板（PLT）66.0×109L－1↓；生化常规提示：丙氨酸转氨酶（ALT）98U/L↑（高于正常范围），天冬氨酸转氨酶（AST）110U/L↑，总胆红素（TBIL）15.3μmol/L，直接胆红素（DBIL）8.1μmol/L↑，碱性磷酸酶（ALP）74U/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）171U/L，乳酸脱氢酶（LDH）527U/L↑。

初期治疗方案：

拟行利妥昔单抗治疗

存在的问题：

合并丙型肝炎，能否行利妥昔单抗免疫化疗？是否需要抗HCV治疗？

方案调整：

临床药师查阅指南、文献后建议：（1）该患者转氨酶明显升高，血象三系不同程度降低，暂予护肝、升WBC、升PLT治疗为主。（2）待肝功能、血象好转后可行利妥昔单抗免疫化疗，但治疗过程中需密切监测肝功能及HCV-RNA载量。（3）在免疫化疗完成后，当患者淋巴瘤得到完全缓解后可考虑抗病毒治疗。

予多烯磷脂酰胆碱20mL+异甘草酸镁150mg+腺苷蛋氨酸1000mg静脉滴注每日1次护肝治疗，同时给予重组人粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射每日1次升WBC，重组人白细胞介素11皮下注射3mg每日1次升PLT。排除禁后，立即给予利妥昔单抗600mg静脉滴注，利妥昔单抗给药前1h口服双氯芬酸钠缓释片75mg、肌肉注射苯海拉明20mg。

调整要点：

严格把控药物应用指征

来源：

1. 徐姗,苏丹.临床药师参与1例滤泡性淋巴瘤合并丙型肝炎患者免疫化疗方案制订的病例分析[J].中国药房,2018,29(09):1267-1270.

案例46：

病例名称：

癌痛

基本情况描述：

患者，男性，58岁。因“患右肺小细胞低分化癌1年，后腰及右侧髓部疼痛进行性加重1个月”入院。

初期治疗方案：

人院后予盐酸曲马多缓释片100mg,po,q12h＋氨酚羟考酮片（每片含5mg盐酸羟考酮和325mg对乙酰氨基酚）1片，po,pm镇痛，并逐步加用芬太尼透皮贴剂由4.2mg，q72h至12.6mg,q72h。

存在的问题：

患者诉疼痛缓解不明显，影响食欲和睡眠。

方案调整：

患者述后腰及右侧髓部持续性、牵拉及枪击样疼痛，临床药师判断其为神经病理性疼痛为主，建议加用针对神经病理性疼痛的药物加巴喷丁。对伴有骨转移的癌痛NCCNH《成人癌痛临床指南》推荐阿片类药物联合非甾体抗炎药。

故停用盐酸曲马多缓释片及氨酚羟考酮片，保留芬太尼透皮贴12.6mg,q72h；同时联合塞来昔布胶囊200mg,po,bid＋加巴喷丁胶囊200mg,po,tid。用药3d，数字疼痛分级法（NRS）评分由9分降至3分，未出现爆发痛、恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应。

调整要点：

针对疼痛类型选用合适药物，同时依据指南，联合镇痛。

来源：

1. 刘宇,邱峰,朱深银,赵青青.临床药师参与癌痛管理的实践及作用[J].中国药房,2015,26(29):4156-4157.

案例47：

病例名称：

骨科镇痛

基本情况描述：

患者，男 47 岁，因“左第二趾骨骨折; L1，L2 右侧横突骨折”入院，诉左足第二趾肿痛伴活动受限，皮下瘀青，疼痛数字评分法(NＲS) 评分为 4; 并诉右髋部位针刺、火烧样疼痛，NＲS 6。入院后行左第二趾近节趾骨切开复位内固定术，过程顺利。

初期治疗方案：

医嘱先后给予洛索洛芬钠分散片 60 mg，po，prn; 丙帕他莫 2 g + 0． 9% 氯化钠注射液 100 ml，ivd，bid 及丁丙诺啡透皮贴 5 mg 外用等镇痛，并给予七叶皂苷钠 20 mg + 0．9% 氯化钠注射液 250 ml，ivd，qd 消除肿胀。

存在的问题：

术后患者诉左足肿痛有缓解，但右髋部疼痛控制不佳，影响其夜间睡眠。

方案调整：

临床药师认为右髋部存在神经病理性疼痛，而 NSAIDs 和阿片类药物对神经病理性疼痛疗效均有限，且丁丙诺啡透皮贴起效较慢，不适用于术后或外伤性急性疼痛的治疗。针对患者的疼痛性质，目前一线治疗药物包括阿米替林、加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀等抗抑郁及抗惊厥药物，而根据患者主诉的针刺样疼痛，临床药师建议可首选普瑞巴林或加巴喷丁等抗惊厥药物，其次可选择度洛西汀等抗抑郁药。临床药师根据 NICE 神经病理性疼痛治疗指南建议换用加巴喷丁或度洛西汀，并联合辣椒碱软膏外用治疗，获医师采纳，当日将普瑞巴林调整为加巴喷丁口服，首日0． 3 g，po，qn，次日0． 3 g，po，bid，第 3 日起0． 3 g，po，tid;并联合辣椒碱软膏局部外用。用药调整次日，患者诉疼痛改善。

调整要点：

不同疼痛类型，选用恰当药物。

来源：

1.曹烨君,张明珠,樊友亮,罗卓卡.疼痛专业临床药师参与骨科镇痛药学监护的分享[J].中国药师,2019,22(04):711-713.